Anmeldung

Die Anmeldung erfolgt:

dringend bei nächster Zimmerverfügbarkeit vorsorglich

Pflegezentrum

Daueraufenthalt Akut- und Übergangspflege (AüP) mit ärztlicher Verordnung (max. 14 Tage)

Kurzaufenthalt (bis max. 8 Wochen)

Ferien- / Entlastungsaufenthalt (mind. 2 Wochen)

Zimmer

Einzelzimmer Doppelzimmer

Wohnung

1 ½ - Zimmer 2 ½ - Zimmer

Name*

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Rufname

Aktuelle Wohnadresse*

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Zivilrechtlicher Wohnsitz (wenn abweichend zu aktuelle Wohnadresse)

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Telefon

E-Mail*

Geburtsdatum

Zivilstand

Heimatort

Konfession

AHV-Nr.*

Krankenkasse

Krankenkasse*

Versicherten-Nr.*

Versichertenkarte-Nr. (VEKA)

gültig bis

Hausarzt*

Name/Vorname

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Letzte Wohnform vor dem Eintritt

Andere Institution

Finanzierung

Die Finanzierung des Aufenthalts ist überprüft und gesichert

ja nein in Klärung

Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?

ja nein in Klärung

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Beziehen Sie Hilflosenentschädigung?

ja nein in Klärung

Falls ja bitte PDF hochladen**

**Sie können die Dokumente auch bei Eintritt nachreichen.

Die Rechnungsstellung / Pensionsvertrag erfolgt an Bewohner Die Rechnungsstellung /Pensionsvertrag erfolgt an Bezugsperson, welche über die Vollmacht zur Erledigung Ihrer administrativen und finanziellen Angelegenheiten verfügt

Name / Vorname

Strasse / Nr.

PLZ / Ort

Patientenverfügung / Vorsorgeauftrag / Beistandschaft

Besteht eine Patientenverfügung?

ja, bitte Kopie beilegen ** nein

Falls ja bitte PDF hochladen**

Besteht ein Vorsorgeauftrag?

ja, bitte Kopie beilegen ** nein

Falls ja bitte PDF hochladen**

Besteht eine Beistandschaft?

ja, bitte Kopie Ernennungsurkunde beilegen** nein

Angehörige und Bezugspersonen

Person 1 | Verwandtschaftsgrad oder Funktion

Ehe- / Lebenspartner Tochter / Sohn Amtsperson / Beistand andere

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Telefon*

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Person 2 | Verwandtschaftsgrad oder Funktion

Ehe- / Lebenspartner Tochter / Sohn Amtsperson / Beistand andere

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Pflege

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